黄褐斑中医病案3则
经上回介绍过黄褐斑的中医辨证治疗体会后，今选取三个临证真实病案以飨读者。
一、黄褐斑-风热郁肤，络脉瘀滞案
朱某，男，30岁
年11月11日
主诉：面部出淡褐斑半年。病史：半年前日光暴晒后面颊出淡褐斑，对称，形状不规则，纳可，大便如常，眠可。舌淡红，苔薄白，脉如常。诊断：黄褐斑。辨证：风热郁肤，络脉瘀滞。治法：疏散风热，通络祛斑。方药：三九中药免煎颗粒。桑叶10g×1包，薄荷3g×1包，当归6g×2包，赤芍10g×2包，云苓10g×2包，陈皮6g×2包，生苡仁10g×2包，山药10g×2包，红花6g×1包，益母草15g×2包，甘草3g×1包。20付，水冲服。消斑霜Ⅱ、Ⅲ、VE各1盒，外用患处，日2次。丹参注射液2ml，足三里穴注，1周1次。
年4月10日
药后色斑明显减轻，因故停药又有所加重，但仍较治疗前轻。现色斑左面颊明显变淡，右侧亦减轻，面黄，舌淡红，苔薄稍腻，有齿印，脉弱。桑叶10g×1包，薄荷3g×1包，生黄芪10g×2包，当归10g×2包，云苓10g×2包，炒苡仁10g×2包，川朴3g×2包，川芎6g×2包，夜交藤10g×2包，白僵蚕10g×2包，通草3g×2包，大枣5g×2包，30付，水冲服。
年6月17日
色斑明显减轻，左面颊色斑已不甚明显，边界不清，右面颊色斑部分消退，舌淡红，苔薄白，脉同前。中药年4月10日方去夜交藤，加炒枣仁10g×1包，30付，水冲服。
：本例乍看之下无证可辨，难以处方用药。但患者发病前有暴晒史，此为外感风热入里所致也。临床上，一部分黄褐斑的发病与日晒有关，这与现代医学的认识是相同的。此类患者临床多无明显不适，询问发病经过非常重要，多数在发病前有明确的外出旅游等日晒病史。病机属于风热入络，导致瘀热阻于孙络。治法则以辛凉疏风，通络化斑为要。本例至少提示两点：一是临证之时要重视对发病诱因的认识，应将其纳入辨证环节；二是提醒我们，黄褐斑的发病不能仅责之肝肾等脏腑，其与外因、内因、不内外因均会有所关联。
二、黄褐斑-肝气郁结，中气不足案
刘某，女，38岁
年5月23日
主诉面部出淡褐斑2年。病史：2年前面部出淡褐斑，曾在省、市级医院皮肤科中西药治疗，效不佳。现两颧部、上唇见对称性淡褐斑，边界尚清，少寐，好操心。舌淡红，苔薄白腻，脉弱。诊断：黄褐斑。辨证为肝气郁结，中气不足。治法：疏肝解郁，益气活血。方药：炙黄芪20g，柴胡9g，白芍18g，当归15g，云苓20g，陈皮9g，炒枣仁20g，玫瑰花10g，生苡仁20g，炙甘草6g。25付，水煎服。自制消斑霜外搽患处，日2次。
上方服完即色斑明显减轻，舌淡，边有齿印，苔薄白，脉弱。中药原方加减连续服用一个半月，色斑基本消退，舌转淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉弱。中药初诊方炙黄芪增为30g，加桑椹15g，15付，水煎服。参归消斑丸g×10瓶，9g，日3次，口服。当归注射液2ml，穴位注射，1周1次。
药后色斑消退，皮肤光亮，改拟参归消斑丸（院内中成药）g×10瓶，9g，日3次，口服。当归注射液2ml，穴位注射，1周1次。巩固疗效。
：本例既有肝气郁结，又存在中气不足，二者似乎矛盾，然而正是这种矛盾的共存，导致疾病的复杂难治。因此，在治法、方药的制定和选择上一定要紧扣病机，补气与疏肝行气活血孰轻孰重，完全依赖你的临床经验了。必须达到补气不壅，行气不伤，才能收到既能补气扶正，又可疏肝活血之功。经过一段治疗，肝郁得解，而气血尚未全复，故后期加强补养气血，正本清源。不仅色斑消退，而且面色华润。
三、黄褐斑-湿邪蕴阻，气血瘀滞案
张某，女，39岁
年6月3日
面部出淡褐斑2年。病史：2年前面部出淡褐色斑，逐渐增多，近1年加重，纳可，有妇科炎症，大便调，曾外用“祛斑霜”，在某院中医皮肤科采用疏肝活血之剂连续治疗2月余未效。现面部色斑弥漫，边界不清，面色暗，纳可，月经期长，白带多。舌尖稍红，苔白稍腻，脉尚可。诊断：黄褐斑。证属湿邪蕴阻，气血瘀滞。治应醒脾燥湿，化瘀消斑。方药：苍术15g，生苡仁20g，白蔻10g(后下)，川芎12g，云苓20g，当归15g，丹参18g，阿胶10g(烊化)，桑叶10g，甘草6g。15付，水煎服。
年6月27日
白带明显减少，舌转薄白，脉左稍弦。中药原方去阿胶加白芍18g，柴胡9g，15付，水煎服。
年7月29日
白带转正常，色斑明显减淡，已不甚明显，舌淡红，苔薄白稍腻，脉可。原方加减又服半月，配合外用消斑霜，色斑较淡，肤色暗，舌尖边红，苔薄白，脉可。湿邪已除，阴虚肝热之象显露，处方调整：生地20g，丹皮12g，旱莲草20g，柴胡10g，白芍15g，栀子12g，川芎12g，桑叶10g，云苓18g，陈皮9g，白僵蚕12g，甘草5g，水煎服。此方加减连续服用一月，色斑基本消退。以滋肾消斑丸口服巩固疗效。
：本例黄褐斑前医以常法治疗不效，因其并未详察症状，辨证失当，用药与病机不符，收效不佳。我接诊之时，抓住患者白带多、舌苔白腻的症状，找到湿邪蕴阻这一关键病机，投以醒脾燥湿，化瘀消斑之法，俾湿邪得祛，脾乃健旺，气血生化有源，循行有度，瘀滞自消，色斑明显消退。后来湿邪清除，阴虚肝热显现，适时修改治法和方药，终使色斑尽退。
黄褐斑是顽固难治疾病，但只要中医辨证准确，用药得当，多数可以收到较好疗效，只是疗程较长，通常需要半年左右。只要医患双方都有信心，良好疗效终可获得。
注：以上病案均节选自刘爱民主任新书《皮肤病中医诊疗思路与病例分析》。略有删减。
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