黄褐斑的内外综合优化治疗专业视点

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编者按：

导语：黄褐斑，俗称肝斑、蝴蝶斑，是一种常见的获得性色素增加性皮肤病，尤其青中年女性多见。

临床主要表现为面部淡黄褐色或者深褐色、网状斑点或斑片，好发于双侧颧颞部、面颊部，亦可累及额头、眉弓、鼻部和口周。目前认为黄褐斑的病因及发病机制复杂，至今尚不清楚，主要与日晒、雌激素水平、口服避孕药、遗传易感性、皮肤屏障功能受损等因素有关。

最新的研究观点认为，黄褐斑不仅仅是一种单纯的黑素增加性皮肤病，其本质可能是本身存在某种缺陷的黑素细胞，在紫外线照射的诱发下，对外界轻微刺激产生黑素过度增加的一种炎症反应。

以往黄褐斑的研究主要集中在黑素的合成和代谢方面，治疗原则也侧重在抑制黑素细胞活性和促进黑素代谢，故激光治疗去除色素颗粒成为黄褐斑治疗的主要方式，其次还包括化学剥脱剂及局部脱色剂的应用。在临床上激光治疗对某些类型的黄褐斑取得较好效果，但也有很多患者出现治疗后复发和色素沉着的情况发生。

从黄褐斑发病的病理生理学机制新发现中，皮肤的屏障功能受损和皮肤炎症反应在黄褐斑的发病过程中发挥着重要的作用。所以，在黄褐斑的治疗方面，我们要采取“内调外治，重在维养”的综合优化治疗，提倡“长期、综合管理”的治疗理念，避免可能的诱发因素，避免过度治疗损伤皮肤屏障，把握好“治疗和皮肤修复”之间的平衡原则，我建议要注意以下几各方面：

一、合理选择激光治疗：

激光治疗黄褐斑的机制在于，激光脉宽在黑素颗粒的热弛豫时间内，利用“光爆破”作用将黑素颗粒打碎，同时避免损伤周围正常皮肤；利用选择性光热作用原理改善局部血管扩张、光调作用修复皮肤屏障。目前得到广泛认可的仍然是强脉冲光、调Q激光及皮秒激光，对于肤色较深的黄褐斑患者，治疗过程中会出现炎症后色素沉着的发生，治疗中需注意避免。因此，激光虽然具有显著的色素“爆破”能力，可在较短时间内淡化色斑，然而，激光治疗过后对黑素细胞的和角质形成细胞的“激活”作用，使激光“去除”色素颗粒很难取得长期的、理想的治疗效果。

二、药物治疗兼顾“五原则”：

由于黄褐斑临床表现为色素增多，所以大多数黄褐斑治疗药物的主要针对黑素合成过程中的重要环节来减少黑素的产生，但是仅仅抑制黑素的产生是不够的，同时要兼顾“抑制黑素合成和传输、促进黑素分解和代谢、控制炎症反应、修复皮肤屏障、对抗光老化”五大原则。临床上常用的口服药物氨甲环酸（妥塞敏），不仅可通过阻碍纤溶酶原激活物和纤溶酶活性来抑制紫外线诱导的黑色素生成，还可以减少新生血管的形成，控制炎症反应。局部外用左旋维生素C和E、氨甲环酸、氢醌、谷胱甘肽、熊果苷、壬二酸、曲酸、积雪苷等制剂可降低酪氨酸酶的活性，同时具有对抗光老化作用。任何治疗术后立即启动减轻术后炎症反应和修复屏障的措施，如红光或者黄光照射、舒敏治疗、外用医学护肤品等措施，以尽快减轻和消除皮肤炎症、促使创面和皮肤屏障功能修复。三、全程防晒是关键：紫外线照射不仅能够激活黑素细胞，产生较多黑素颗粒外，还可能就是黄褐斑发病的始动因素。所以，防护紫外线照射对于黄褐斑患者的管理意义重大，对预防黄褐斑的复发或加重极为重要。日常除了正确使用防晒霜外，还需外用抗氧化剂等预防和减少可见光和近红外照射产生的自由基以及修复晒伤的细胞。四、身体调理要重视：有无相关系统性疾病与黄褐斑的发病、疗效和复发有关。在治疗前应了解患者的身体状况，有无肝脏疾病、甲状腺疾病、女性月经不调、痛经、子宫附件炎及口服避孕药等，积极治疗原发病。同时做好患者心理疏导和沟通，黄褐斑治疗需要“内调外治，重在维养”，做好打持久战的思想准备，调节好情绪及规律作息，做好长期综合管理。综上所述，黄褐斑易诊难治，内外综合优化治疗可提高疗效、降低副反应发生率和复发率、提高患者的体验度和满意度，是一种较先进的理念和方法，值得推广。

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