黄褐斑（melasma）又称肝斑、妊娠斑、蝴蝶斑等[1]，多发生于青中年女性，是一种常见的面部色素增加性疾病，主要分布于两颊、前额、偶见上唇及鼻部，表现为黄褐色或淡棕褐色斑片，常对称分布。黄褐斑的病因复杂，治疗困难，各国学者使用CO2激光和Q-开光翠绿宝石激光联合治疗、Er：YAG激光、脉冲强光、点阵激光等治疗，疗效各有差别[2-3]。年2月～年2月，我们采用“黑脸娃娃”，即先涂颗粒10μm碳粉，然后采用低能量密度Q-开关Nd：YAG，波长nm扫描，再用脉宽us扫描，治疗例稳定期黄褐斑患者，取得了满意疗效，现报道如下。1资料和方法1.1临床资料在我中心确诊的例稳定期黄褐斑患者全部为女性，年龄23～57岁，平均年龄39岁。皮损表现均为两颊、额、鼻及上唇淡棕色、黄褐色斑片，形状不规则，面积大小不一，对称性分布，病程1～18年，平均6±0.3年，6周内均未采用外用药物及系统治疗。排除标准：慢性肝肾疾病者、生殖器肿瘤者、妊娠期或哺乳期妇女及有光敏史者。
1.2仪器及参数采用Q-开关WON-COSJET激光治疗仪（韩国WONTECHNOLOGY公司生产），模式一波长nm，光斑大小7mm，脉宽5ns,能量1.5～2.0J/cm2；模式二nm光，光斑大小4mm，脉宽us,能量10J/cm2。
1.3治疗方法治疗前与患者签署知情同意书，评估患者的皮肤状况，治疗区域拍照，建立详细档案。彻底洗去油脂和化妆品，先用颗粒10μm碳粉均匀涂抹面部，待碳粉渗入毛孔后，医师和患者均佩戴防护眼镜，用WON-COSJET激光治疗仪治疗。先采用模式一爆破碳粉，扫描面部2-3遍，然后采用模式二扫描全面部1-2遍。治疗时医生手持治疗头，使激光光斑垂直于皮肤表面，以均匀的速度往返平行扫射，根据患者肤色、皮损颜色、治疗次数、部位，调整治疗剂量参数。通常以治疗后即刻出现皮肤轻度潮红为治疗终点，一般肤色越深能量越低，密度越小；肤色越浅能量越高，密度越高。治疗后洗面，外敷修复面膜20min，“黑脸娃娃”治疗每3周一次，共5次。在治疗期间，禁止使用祛斑美白化妆品，注意保湿防晒，避免暴晒、精神紧张；慎服雌激素类药物，保持良好睡眠。
1.4疗效判定标准[4]：治疗前记录皮损颜色和部位，5次治疗完成后对比前后照片进行评价疗效。痊愈：皮损面积消退≥90%，颜色基本消失；显效：皮损面积消退为60%～90%，颜色明显变淡；好转：皮损消退为30%～60%，颜色变淡；无效：皮损面积消退≤30%，颜色无变化或加重。总有效率＝（痊愈例数+显效例数+好转例数）/总例数×%。
1.5数据处理应用SPSS11.0版软件进行数据统计。2结果2.1临床疗效例黄褐斑患者经过5次“黑脸娃娃”治疗后，一般治疗3次后开始显效，5次后59例（29.5%）基本消退；61例（30.5%）明显消退；60例（30%）好转，斑片部分消退；总有效率为90%（见表1）。17例患者无明显疗效。3例出现色素沉着。所有患者均述面部治疗区域皮肤质地较以前更光滑、细腻（见图1，图2，图3）。表1.例黄褐斑患者经过“黑脸娃娃”治疗5次后临床疗效结果
2.2不良反应12例患者第1次治疗后出现针尖样炎性丘疹，略痒。均未做特殊处理1～2天后自行消退。3例患者治疗约5次后色素斑略加重，追问病人，多有日晒史。3讨论
“黑脸娃娃”在台湾又叫“黑炭娃娃”、“柔肤镭射”，由于其具有显著的美白嫩肤的效果和无创、无需恢复等特点，深受爱美人士的喜爱。作为国内开展比较多的美容治疗手段，我们根据其光具有穿透深、黑色素吸收较多的特性，临床开展对黄褐斑的治疗研究。
碳粉作为外源性人工色基，对nm激光具有极好的吸收特性。通过外涂医疗用微米级碳粉，渗入毛孔后再用激光将其爆破，击碎毛孔内的油脂及污垢产生气雾，通过吸尘器吸走；所产生的高热能量传导至真皮层，刺激皮肤细胞的更新，激发胶原纤维和弹力纤维的修复，启动新的胶原蛋白有序排列，从而实现收缩毛孔，平滑皮肤，令肌肤恢复原有弹性。同时，“黑脸娃娃”激光作用于表皮与真皮深层黑色素，将黑色素直接爆破和让皮肤深层的黑色素击碎，最後被吞噬细胞吞噬或淋巴循环排出体外，从而实现皮肤美白目的。
黄褐斑常见于亚洲女性，治疗手段虽多，但效果欠佳。由于黄褐斑患者皮肤中色素细胞功能紊乱，任何创伤性的治疗均有可能导致病情加重，从而限制了激光用于治疗黄褐斑。根据Parrish和Anderson在年提出的选择性光热分解作用理论[5]，特定波长激光在极短的时间内释放出来，形成能量密度很高的巨脉冲，色素组织能选择性地吸收激光能量，在瞬间产生爆破效应，变成细小的颗粒，这些颗粒或随皮屑排出体外，或被人体的巨噬细胞吞噬随淋巴、血液循环逐渐运走，从而达到祛除色素的疗效，nmQSNd：YAG激光是一种非侵入性，选择性光热解作用的激光，临床运用广泛，通常运用于色素增加性皮肤病。
nm激光可以在皮肤中穿透达3.7mm[6]，低能量密度nmQSNd：YAG激光在现有的nmQSNd：YAG激光仪器基础上将光斑扩大，能量密度降低，因此低能量密度nmQSNd：YAG激光具有无创、穿透深、能作用于真表皮中的色素颗粒的优点，成为治疗黄褐斑的新手段[7-8]。
黄褐斑的皮损处色素细胞功能活跃，如激光能量过大反而会刺激黄褐斑加重，因此黄褐斑的治疗能量参数要求非常柔和，以往nm激光治疗仪输出光的形状为锥形，有能量尖峰，所以治疗过程中容易引发炎症后色素沉着（PIH）[9]。所以此类激光仪均不能用来治疗黄褐斑。而Q开关WON-COSJET激光治疗仪采用平帽技术，激光平行输出，没有光斑中心能量尖峰，也没有光斑周缘能量衰减，是适合治疗黄褐斑的仪器。
本研究例患者中，我们结合黑脸娃娃的特点，借鉴了Q开关激光大光斑、低能量这种既能有效祛除黄褐斑又不易产生色素沉着的特性，同时结合了黑脸娃娃特有的爆破碳粉和脉宽us激光的深层嫩肤作用，从而起到更确切的疗效。一般患者治疗3次后开始显效，5次后59例（29.5%）基本消退；61例（30.5%）明显消退；60例（30%）好转，斑片部分消退；总有效率为90%。说明黑脸娃娃治疗黄褐斑，可以达到较为理想的临床疗效。
治疗过程中要根据患者皮肤本身的肤色和黄褐斑的严重程度，结合治疗时的即刻反应调节能量，治疗剂量尽量选择在2J/cm2以下，以防止或减少不良反应发生；同时治疗前向患者讲清楚黄褐斑的特性及基本的防治原则，树立信心，嘱病人术后注意防晒，劳逸结合，尽量保持情绪稳定及正确的皮肤护理。参考文献[1]何黎，刘流.皮肤保健与美容[M].北京：人民卫生出版社，7：12.[2]李远宏,吴严,刘梅,等.新型强脉冲光治疗黄褐斑的临床体会[J].中国美容医学,8,17(9):-.[3]王宏伟,刘克英.低能量Q开关Nd:YAG激光器和调Q开关紫翠宝石激光器治疗黄褐斑的疗效和安全性[J].中国医学科学院学报,,31(1):45-47.[4]付俊，孙林潮，高天文，等.nm脉冲染料激光治疗鲜红斑痣回顾性分析[J].实用皮肤病学杂志，8,1(2):-.[5]AndersonRR,ParrishJA.Selectivephotothermolysis:precisemicrosurgerybyselectiveabsorptionofpulsedradiation[J].Science,,():-.[6]周展超.皮肤美容激光与光子治疗[M].人民卫生出版社,:26.[7]薛 梅，刁庆春，吕 静，低能量密度nmQSNd：YAG激光治疗黄褐斑疗效观察[J].实用皮肤病学杂志,,3（3）：-.[8]黄义森，尹锐，程良金,Q开关Nd:YAG激光治疗黄褐斑的疗效观察[J].中国美容医学,,19(5):-[9]ManalotoRM,AlsterT.Erbium:YAGlaserresurfacingforrefractorymelasma[J].DermatolSurg,,25(2):-
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