月经过多这样治疗可能更好

作者：付虹

来源：医学界妇产科频道

病例回放：患者女性，37岁，平素月经周期规律5-7/26-28，经量较多，伴大血块，每次用3-4包卫生巾，经期查血常规提示血红蛋白：~g/L。月经中期做超声：子宫6.3cm×5.5cm，肌层回声均匀，宫腔线清晰居中，内膜1.5cm。双附件未见明显异常，凝血检查正常，既往体健，无高血压、高血脂及糖尿病、血栓病史，孕2产1，末次顺产7年前，末次人流术8年前，工具避孕。妇科检查未见异常，凝血四项正常，宫颈TCT、HPV均正常。

治疗经过：3年前曾经口服妈富隆调节月经，从第5天开始周期治疗每日1片，连服21天后等待月经来潮，停药后5天月经来潮，于月经第5天开始第2周期治疗，经血一直未止，口服妈富隆期间月经淋漓出血持续20余天，于是改为口服妈富隆2片止血，连服7天阴道仍然持续出血，改为3片连服3天后血止，血止3天后改为2片口服7天，再次改为1片连服7天停药，停药后4天月经来潮，患者停止妈富隆的治疗。

2年前患者于月经期15天开始口服地屈孕酮10mg每日2次连服10天调月经，停药后2-3天月经来潮，共服药3个周期，服药期间月经量无减少，并在第3个月经经期时因劳累等诱因导致月经过多，血量汹涌，当时复查血红蛋白88g/L。经过肌注血凝酶配合口服蹄甲多肽片止血后好转。

月经指卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血，每月一次，周而复始，如期而至，正常的月经为21~35日，平均28日。根据年《异常子宫出血诊断与治疗指南》中的定义，异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。

正常的月经评价指标如下：

月经的临床评价指标

术语

范围

周期频率

周期规律性（近1年的周期之间的变化）

经期长度

经间期出血量

月经频发

月经稀发

规律月经

不规律月经

闭经

经期延长

经期过短

月经过多

月经过少

＜21天

＞35天

＜7天

≥7天

≥6个月无月经

＞7天

＜3天

＞80ml

＜5ml

月经过多是指月经周期规则、经期正常，但经量增多，多于80ml。世界卫生组织资料显示，在育龄期女性中19%有月经过多。

月经量大于80ml这个数值无法计算，我们可以这样评价，如果你会因为来月经的量影响你正常的派对了、户外活动了、重要场合的参与了，那么你的月经量肯定是多于正常，属于月经过多这种情况。月经过多的诊治流程图如下图。

本例患者诊断月经过多时，首先要经过规范的查体排除阴道、宫颈出血（TCT、HPV均正常）排除器质性病变，血液疾患，患者无IUD史，曾经间断口服复方短效避孕药和地屈孕酮调节月经，效果不理想，患者月经周期正常，有排卵的可能性很大，可以通过下述方法监测有无排卵：监测基础体温、下次月经前5-9天查孕激素、B超监测排卵等，考虑为子宫内膜局部问题：纤溶亢进和前列腺素合成异常所导致的月经过多，即每次月经出血量大于80ml。

对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNGIUS，适合于近1年以上无生育要求者；（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；（3）短效口服避孕药；（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次，从周期第5天开始，连续服用21d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。

本例患者曾经口服妈富隆调节月经，效果却不理想，服药期间出现子宫淋漓出血不止，原因何在？复方短效口服避孕药是雌孕激素复方制剂，但是以孕激素活性为最强，长期使用可以使子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜化，内膜变薄，出血减少。代表药物为妈富隆、优思明、达英35，有效率可以达到50%左右，因为复方短效口服避孕药里含有雌激素，所以有血栓风险。复方口服避孕药的使用要求年龄是从初潮至40岁，体重30kg/m2，如果是年龄大于40岁，长期使用复方口服避孕药治疗，会有血栓风险的；分析因为妈富隆有效率可以达到50%左右，患者口服1片的时候，剂量尚不足以使子宫内膜腺体萎缩直至血止。

本例患者也曾口服孕激素地屈孕酮调月经，却出现了1次月经过多大出血的情况，原因何在？长期使用大剂量孕激素，可以使子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜化，从而使内膜变薄，出血减少，孕激素从月经第5天开始使用，使用21-22天，有效率为80%左右，如果只是后半周期使用孕激素，只有30%左右有效率，副作用多见不规则出血，乳房胀痛，体重增加等，而本例患者用药为从月经14天开始，连服10天，显然用药时间过晚用药时间不够导致效果不显甚至大出血的情况发生。

曼月乐：所含的是左炔诺孕酮，一种高效的孕激素，作用于子宫内膜，长期使用使得腺体萎缩，间质蜕膜化，内膜变薄出血减少，治疗月经过多的有效率可达90%-95%以上。曼月乐有效期5年，20%~30%可发生月经。

非甾体类的抗炎药，比如吲哚美辛，布洛芬等，它们有治疗痛经的作用，也有治疗月经过多的作用，但作用效果只有30%的有效率，如果患者有痛经同时出血较多是比较合适的，副作用有胃肠道反应。使用方法：月经第一天开始使用，一直用到月经量减少。

抗纤溶药物，常用的是氨甲环酸，即妥塞敏，具有抗纤溶作用，减少出血量的效果比较好，有效率大概在54%左右，这个药比较安全，发生血栓的风险非常小，但有血栓病史的患者还是尽量不要使用妥塞敏。使用方法：如氨甲环酸片1gbid口服，从月经第1天开始口服，连服3~5天，或者整个月经期间都口服。或者当出血量多时口服2片，每日3次，使用4-5天。

总结如下：此患者37岁，无生育要求，平素月经周期正常，已排除器质性病变及血液疾患，既往体健。治疗可以选择：宫内放置曼月乐环；非甾体类的抗炎药或者抗纤溶药物治疗；因为曾经选择妈富隆调节月经无效，可以不建议再次选择妈富隆调节月经，换其他种类复方短效口服避孕药；孕激素从月经第5天开始使用，使用21-22天；药物无效时再考虑手术治疗。

患者要求单纯月经期口服妥塞敏，于月经期第1天开始口服，1片，每日3次，连服3-5天。目前已经连续口服4个月，依从性好，经量平均减少55%~60%，服药至今无不良反应发生。嘱其继续药物治疗并定期体检复查。

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