黄褐斑作为临床上的一个难题，不论对医生还是对患者来说，都是一个令人头疼的存在。为此我们特意邀请中国激光权威张卫华主任，专门和大家说说，对于“斑界大BOSS”的黄褐斑，到底应该怎么搞。
张主任张主任，
我脸上的黄褐斑还有救吗？
很多女性都会受到黄褐斑的困扰，关于黄褐斑这个话题呀，其实可以说上三天三夜，为了能够让大家对黄褐斑有更系统的认识，我今天先来解决大家平时听得很多，却不明所以然的一个问题：
为什么医生老说黄褐斑难搞？
可能你会想，这几年激光发展不是很快吗？不是有强大的皮秒机器吗？雀斑、黑痣、纹身都能祛，为什么医生还老说黄褐斑难搞呢？
包括我遇到的很多患者，谈及之前在外院接受过治疗经历，感觉见效缓慢，容易反复，对治疗不太满意。因此，针对大家对黄褐斑的很多困惑，我想先开一篇具体说说，黄褐斑到底为什么难治。
（今天的讨论可能会涉及较多理论性问题，可能有些枯燥，我尽可能以直白的话说出来，希望大家能够认真看看，只有这样，会对治疗的强度和难度有所了解，对治疗效果也会有更加清醒的认识，在咨询的时候也不容易被忽悠。）
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一、太难分辨了！
这句话我是替我们的在线客服和医生助理说的，平时有很多同事会拿着手机找我，让我帮忙看看照片上的患者具体患的是什么斑。这其实也不怪他们，因为黄褐斑实在是太难分辨了，基本上没有几十年的从业经验很难准确判断。
△这些色斑你都能辨别出来吗？
尤其是在光线不足，图片质量不好、全脸拍摄不全的情况下，真的难以进行判断，很多时候我只能给个大概的估摸，并且强调这黄褐斑、雀斑等，并建议邀请患者到院面诊。在没有见到本人之前，我一般不会做出确切定论，我强调，对于像色素斑这类复杂性的皮肤问题，一定要通过面诊确诊，这才是对患者的负责。
先给大家看一个比较典型的黄褐斑：
△图：面中部黄褐斑
典型的黄褐斑是以颧骨部位为中心，成对称分布于面部，皮损表现为淡褐色或深褐色斑，边缘清楚有时候也成弥漫性，有时候也会累及到前额、眼周；女性出现黄褐斑的比例占绝大多数，男性偶发。
黄褐斑临床表现：
?通常左右对称分布的，呈蝶翼状，因此也被称为“蝴蝶斑”。
?在有毛发的部位比如发际、眉毛等部位一般不生长。
?发病年龄在20~40岁。
?16岁以后发病，往往出现在颧骨部、前额部和口唇周围。
?60岁以后症状会逐渐减轻。
如果每个人的黄褐斑问题都这么典型，那黄褐斑的治疗就简单得多了，关键是我接触的绝大部分患者，他们脸上除了黄褐斑，还有其他斑的存在，形成混合斑。在多种色斑问题的影响下，要对黄褐斑情况进行区分，还是很考验眼力的。
另外，黄褐斑和颧骨母斑、雀斑、太田痣、瑞尔黑变病形态非常相似，尤其极其容易和颧骨褐青色痣相混淆，对于经验较少的医生来说，光是面诊这一步就有很大的困难了。
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二、病因尚不清楚，咋治？
看病讲究对症下药，黄褐斑在我们皮肤科看来，也是病。但黄褐斑病因尚不清楚，怎么“下药”？
这里说的“尚不清楚”主要是说至今医学界对黄褐斑的成因没有一个确切的定论，目前主流的观点认为，黄褐斑的形成和以下几种因素有关。
七大内因：遗传易感性、内分泌失调、压力过大、新陈代谢缓慢、血气不足、女性妇科病变、睡眠质量差
四大外因：紫外线照射、不良的清洁习惯、错误的使用化妆品、外伤形成
其中，遗传易感性、紫外线照射、内分泌失调（譬如怀孕、口服避孕药导致等）是黄褐斑三大重要发病因素。内分泌失调在以往几年更是被过多地强调，所以很多人谈起黄褐斑就说是内分泌的问题。
不过从去年下半年开始，“皮肤屏障”开始被作为新的观点提出来，部分皮肤学研究者发现，发现，黄褐斑的病理经常伴有炎性细胞的炎症反应，换句话来说，皮肤发炎容易导致黄褐斑的形成。
这一点我是同意的。
△屏障受损容易出现各种肌肤问题
在给部分黄褐斑患者做治疗的时候，我发现她们皮肤很薄，激光治疗后容易大片大片地泛红，沟通后才知道她们大多有频繁使用电动洗脸仪、清洁型面膜、面部按摩棒的习惯。或者每天使用护肤品的时候总要往脸上一通乱拍，把脸拍得发红才觉得产品吸收到位，皮肤才会变好。
△不建议对面部频繁进行搓揉
在我看来，这完完全全是在伤害自己的皮肤，这些不必要的刺激都会造成皮肤屏障的伤害，容易导致局部皮肤过敏，继而形成色素沉着型接触皮炎，在持续的和炎症反应会逐渐产生色素沉着而出现黄褐斑。
这就是为什么有很多人会发现，皮肤容易发红的部分，很容易留下一些色素沉着，而这些色素沉着往往很容易演变成黄褐斑。
这种病理改变也会直接引导治疗思路的改变，除了要像以往那样针对黑色素进行清扫外，还要想方设法降低皮肤炎症，修复肌肤屏障。
回到问题本身，加上“皮肤屏障受损”，导致黄褐斑的形成一共有12个因素（还有部分影响不是很直接的没有罗列）。但具体每个人的黄褐斑是哪种因素所致的，至今为止医学界都没给出一个标准的判断依据，也没有办法能够查明，这样一来，无法从最根本的源头去彻底治疗它。
更常见的情况是，黄褐斑的形成往往是多种因素综合结果的一种疾病。譬如由紫外线和皮肤炎症引起的，只治疗了炎症问题，却不做好防晒措施，依然会导致黄褐斑的复发。
因此，对于黄褐斑的治疗，除了通过光电疗法淡化色斑外，还要通过口服药物、外用药物及防晒等，抑制黄褐斑的生长和复发。
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三、症状复杂，还没有标准药物配，难治！
『表现复杂』
病因难找，本来就对治疗带来很大的不便，再加上分型的复杂，难上加难。
黄褐斑在皮肤表现上有深有浅，在皮肤里所处的位置也有深有浅，这也是大家平时说的“症状情况”。根据色素沉着的深浅，黄褐斑可以分为表皮型、真皮型以及混合型3种类型。
表皮型：在表皮层色沉增加，在自然光下呈淡褐色。
真皮型：在真皮浅表和深层有噬黑素细胞，在自然光下呈蓝灰色。
混合型：则兼有表皮型与真皮型两者的特点，在自然光下呈深褐色。
正如小病用小药，大病用大要。表皮型的黄褐斑在我看来就像小病，可能用某一两种常规光电就有比较好的效果，但是针对于普遍存在的真皮型和混合型的黄褐斑，这就是大病了，需要动用多种仪器，联合多种治疗方法。
各种成因、分型的复杂性导致医生需要在面诊过程中不断调整自己的治疗思路和治疗方法，需要根据患者的面部黄褐斑的面积、部位及深浅，需要做出不一样的治疗方案。
『没有治疗标准』
但不同于感冒、发烧有着一套配药标准，对于黄褐斑的治疗，业界完全没有一个统一或者可供参考的标准。对于表皮型的黄褐斑，这个医生可能用调Q治，那个医生可能用强脉冲光治，不能说哪个更好，因为理论来说都能取得很好的效果，关键要看患者的具体情况。
反之亦然，有的患者是表皮型的居多，有的人是真皮型为主，而且还有炎症反应。这些都会导致治疗方法的不一样。这个不一样，完全是根据医生以往的经验和自身的专业水平来决定采取哪种治疗方式、采取哪种仪器，采取哪个波长的。
在临床治疗之前，我会充分和患者进行沟通，包括有没有用过什么祛斑霜，有没有做过什么皮肤治疗，通过VISIA检测，以观察他的屏障功能是否完整。还要通过肉眼观察，看看是否有伴随毛细血管扩张，皮肤或者过敏等等，根据分析患者出现黄褐斑的发病原因、诱因、年龄、病程及伴发疾病等，选用不一样的治疗思路和理念。
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四、黄褐斑到底能否根治？
其实我本来以为这话题不用再解释的，但担心还有人心存侥幸，还是再强调一下，目前黄褐斑无法根治是医学界公认的事实，但可以有效淡化！即便最有经验的医生，也不敢拍着胸脯说做完黄褐斑不会复发。
可能你会觉得，既然没法根治，那做了（治疗）也没用，对吧？
不是的！！！
如果不对已经存在的黄褐斑进行干预，那么黄褐斑将会慢慢加深，数量也会越长越多。因此，进行医美干预的目的，不仅是让原本黄褐斑得到淡化，更是为了有效抑制黑色素细胞的合成，阻止黄褐斑的再生。
从我多年临床经验来看，以目前的医美手段，对黄褐斑的医美干预，稳定大于治疗。从淡化角度来说，治疗效果还是非常好的，基本上每次治疗都会有一定的改善，只要疗法配合得当，最后效果也是不错的。所以对于黄褐斑，大家不必太灰心。
关于治疗这部分，我接下来会专门写一篇：难搞的黄褐斑，目前有什么有效治疗（淡化）的方法？
后话：
也正因为黄褐斑这么难治，但凡对黄褐斑有一点点淡化作用的产品，商家都会像发现新大陆一样，无限放大治疗黄褐斑的效果。实际情况是怎么样？就是可能里面加入了大量的铅、汞及微量的高效激素等，在短期内让你看到明显的效果，然后被太阳一晒立刻反黑，过了几个月重新复发。
而且使用了祛斑霜的很多患者都会伴有皮肤炎症的情况，在接受激光治疗的时候会更加复杂，因为肌肤屏障已经受损，治疗能量不能打太大，往往需要联合更多的仪器，花费更长的周期去治疗。
所以对于黄褐斑的治疗，一定要采取正确的方法，不要盲目听信电线杆上庸医的小广告。
访谈嘉宾：张卫华
资料整理：知道黄褐斑很难治但还是不死心的Dr.Y
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