共识易览如何科学诊治黄褐斑

黄褐斑（melasma）是一种面部获得性色素增加性皮肤病，多发生于频繁暴露于紫外线下肤色较深的女性面部。

中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组、中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心、中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组，在杭州共同修改制订了中国黄褐斑治疗专家共识（版）。

1.黄褐斑面积和严重指数（MASI）：

按照黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量。色素沉着面积评估：前额（F）30%、右面颊（MR）30%、左面颊（ML）30%、下颌（C）10%4个区域进行评估。依色素斑在这4个区域的比例，分别计分：1分为10%，2分为10%~29%，3分为30%~49%，4分为50%~69%，5分为70%~89%，6分为90%~%。颜色深度（D）和均匀性（H）评分：计为0~4分：0为无，1分为轻微，2分为中度，3分为明显，4分为最大限度。MASI=前额［0.3A（D+H）］+右面颊［0.3A（D+H）］+左面颊［0.3A（D+H）］+下颌［0.1A（D+H）］。最大为48分，最小为0。

2.主观评价：

医生整体评价（PGA）：根据色斑治疗后残留情况，计为0~6分：0分为完全清除（％）或仅残留极少的色素沉着，1分为色斑基本被清除（≥90%），2分为色斑明显改善（75%~90%），3分为中度改善（50%~74%），4分为轻度改善（25%~49%），5分为无改善（＜25%），6分为较治疗前加重。

3.患者自我评价：

通过问卷形式，调查患者对疗效的满意度，分为非常满意（改善≥75%）、满意（改善50%~75%）、一般（改善25%~50%）、不满意（改善≤25%），统计满意率。

4.客观评价：

①扫描反射比分光光度仪检测：可在治疗前后不同时期，对色斑进行测定，确定CIE?L*a*b*值［L*：皮肤的黑白亮度（黑素）；a*：皮肤的红绿平衡（血红蛋白）；b*：皮肤的黄蓝平衡（脂色素）］；

②皮肤测试仪等可定量测定治疗前后的皮肤黑素和血红蛋白变化情况；

③VISIA图像分析系统：采用标准、紫外、正交偏振等不同的光源把不同层次的皮肤状态给予量化。黄褐斑患者一般主要通过表面色斑、紫外线色斑、棕色色斑来判断色素的多少、分布范围、面积大小、色素深浅及毛细血管情况，治疗前后对比，可以评价色素及血管改善情况；

④皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜观察色素、血管和呈树枝状增殖的黑素细胞数量及形态改变情况。

基本策略：避免诱发因素，强调防晒，注重保湿和修复皮肤屏障，合理选择外用药；恰当联合系统用药、激光和中医药治疗。

治疗目标：色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失。治疗策略：抑制黑素细胞活性，减少黑素合成及转运，促进黑素降解破坏。

治疗应考虑的因素：发病病因及诱因、年龄、病程、伴发疾病，还可结合无创性皮肤检测：如Wood灯、玻片压诊、皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜，观察色素颗粒的位置、黑素细胞是否呈树枝状增殖及血管改变等情况，选择适合的治疗方法。

1.Wood灯及玻片压诊色斑可见到几种不同变化：

色斑在Wood灯下色素增强，玻片压诊不褪色，治疗应以抑制酪氨酸酶活性以减少黑素合成及转运，促进黑素降解为主。

色斑在Wood灯下色素大部分增强，玻片压诊时少部分色斑肉眼观察颜色变淡或色斑色素在Wood灯下少量增强，玻片压诊时大部分色斑肉眼观察颜色变淡，说明有血管及炎症因素参与，应在抗炎、改善微循环（如用灯盏细辛、甘草酸苷等）的基础上再行抑制黑素合成的治疗。

2.皮肤共聚焦显微镜检查：

皮肤共聚焦显微镜下观察黑素细胞树状突起多少和色素的分布，有助于选择不同的治疗方案。如色素颗粒以表皮分布为主，黑素细胞树状突起较多，且近期有曝晒史，应以药物治疗为主，不建议激光治疗。

3.皮肤镜检查：黄褐斑色斑处血管数量增加并有血管形态改变。对于血管改变明显的患者应考虑给予氨甲环酸及激光治疗。

1.避免诱发因素，调整生活方式

2.防晒

3.修复皮肤屏障

4.治疗相关疾病

1.氢醌及其糖苷衍生物

黄褐斑的一线治疗药物。常用浓度是2％~5％，浓度越高脱色效果越强，但皮肤刺激也越大。通常每晚使用1次，治疗后4~6周可有明显效果，6~10周效果最佳，好转率可以达到37%~72%。

氢醌的不良反应：刺激性接触性皮炎、永久性皮肤白斑、外源性褐黄症和甲漂白、指甲褐色病变等。将氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用可提高疗效（又被称作Kligman三联配方）。

熊果苷和脱氧熊果苷是一种氢醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氢醌小。

2.壬二酸

临床上常用15％~20％的乳膏。每日2次，疗程约6个月。

1％~5％患者可出现瘙痒、烧灼感、针刺感和麻木感，1％患者有红斑、干燥、脱屑、刺激，可引起接触性皮炎。

3.果酸化学剥脱术：

果酸是治疗黄褐斑一个有效的辅助方法，其浓度35%。治疗频率为2周1次，4~6次为1个疗程。

不良反应：术中治疗区域暂时性红斑、肿胀、刺痛、灼热等不适感；术后1~2d，局部轻度发红、疼痛；术后3~7d可能出现结痂或脱屑。

治疗禁忌证：拟治疗区有过敏性或感染性疾病；局部为创面或近期拟作其他手术；近3个月接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者；术后不能严格防晒者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期妇女；果酸过敏者。此方法具有一定的皮肤刺激性，可导致炎症后色素沉着，尤其是深肤色的患者应慎重。

4.其他

外用左旋维C、熊果苷、谷胱甘肽、木质素过氧化物酶、氨甲环酸等均能抑制表皮黑素合成，均可作为外用制剂。

1.维生素C和维生素E：

维生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，维生素E具有较强的抗脂质过氧化作用，两者联合应用疗效更强。

推荐口服为主，维生素C0.2g每日3次，维生素E0.1g每日1次。

2.谷胱甘肽

谷胱甘肽常与维生素C联用，均可口服或静脉注射。

3.氨甲环酸：

可竞争性结合酪氨酸酶的底物（酪氨酸）结合位点，从而抑制黑素合成，还具有抑制血管形成、减轻红斑的作用。

可口服或静脉给药，口服是最方便有效的用药方式，小剂量即有效，用法为~mg/次，每日2~3次，用药1~2个月起效，治疗时间越长，疗效越好，建议连续使用6个月以上。

氨甲环酸安全性较好，常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等。服药前及治疗过程中最好监测血常规、凝血酶原时间及血黏度等。

既往患有血栓、心绞痛、中风病史或家族史者禁用。

治疗常以疏肝理气、滋补肝肾、健脾益气为法；根据无瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不离血、久病必瘀，活血化瘀法贯穿始终，治疗疗程较长，一般3～6个月。

1.内治法

应根据病程长短、皮损色泽、面积、伴随症状、舌苔等不同表现综合分析，辨证论治，随症加减。

（1）肝郁气滞证：面部皮肤多呈深褐色，胸胁胀痛，烦躁易怒，月经不调，舌质红或有紫斑，脉弦。

治以疏肝理气法，汤剂以逍遥散加减，常用中成药有逍遥丸、加味逍遥丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。

（2）脾失健运证：面部皮肤多呈深或淡黄褐色，便溏，舌淡胖，齿痕，苔薄，脉濡细。

治以健脾益气法，汤剂以参苓白术散合补中益气汤加减，常用中成药有人参健脾丸、参苓白术丸、健脾舒肝丸等。

（3）肾气不足证：面部皮肤黑褐色斑呈蝶形，腰膝酸软，头晕耳鸣，手足热，可有形寒肢冷，五更泄泻，舌淡或红，苔少；脉沉细。

治以滋补肝肾法，汤剂以六味地黄丸合右归丸加减，常用中成药有六味地黄丸、知柏地黄丸、金匮肾气丸、滋补肝肾丸等。

2.外治法

临床常用中药磨粉制成膏霜剂外涂、面膜、或配成倒膜粉，或以内服方之药渣先熏后湿敷等等。外用的中药以白芨、白附子、白僵蚕、珍珠、当归、川芎、益母草、白蔹、天花粉、白茯苓、苡仁、荆芥、冬瓜仁、杏仁、积雪草等多见。一般中医外治的周期2～6个月。

3.其他疗法

包括针灸、刮痧、脐贴、穴位埋线、拔罐、中药等离子导入及中药熏药等。

激光和强脉冲光（IPL）治疗黄褐斑的关键在于对皮损炎症反应程度的控制，无论选择激光还是IPL，参数设定都要比较温和。

具体如下：

①调Q和点阵激光：可供选择的波长：、、、、、nm等，建议2~4周1次，治疗6~10次。临床实践表明，大光斑低能量或点阵模式的调QnmYAG激光效果相对较好，不过连续治疗次数不宜超过15次；

②IPL：对于某些黄褐斑有一定的效果，一般每3~4周治疗1次，治疗不超过5次。

以上内容摘自：中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组,中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心,中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组.中国黄褐斑治疗专家共识（）.中华皮肤科杂志.,49(8):-.

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